Désignation d’un référent sureté

Le formulaire « Désignation d’un référent sûreté » doit être complété afin d’identifier le référent sûreté ainsi que son suppléant.

Les droits, obligations et responsabilités du référent sûreté sont précisés dans la charte présentée ci-après.

Le référent sûreté et son suppléant doivent obligatoirement joindre leur attestation de participation à l’induction « Référent sûreté ».

Partie à remplir par l’entreprise employant le ou les correspondants

Nom de l'entreprise *

Nom du représentant de l’entreprise *

Partie à remplir par le ou les correspondants sûreté et sécurité portuaires, désignés par l’employeur

Nom du référent*

Prénom du référent*

Téléphone du référent*

Nom du suppléant*

Prénom du suppléant*

Téléphone du suppléant*

E-mail*

Attestation de sensibilisation à la sûreté portuaire délivrée par l’Autorité Portuaire ou un Organisme de Sûreté Habilité*(format .PDF ou .JPG / 5MB max)

Je certifie être le correspondant sûreté et sécurité désigné ci-dessus et avoir suivi une sensibilisation aux principes généraux de la sûreté et de la sécurité portuaires.
J’ai bien pris connaissance de la réglementation et de la procédure relatives à l’utilisation des titres d’accès portuaires (personne et véhicule) et en particulier:

L’obligation de signaler sans délai le départ du titulaire d’un titre de circulation ou la cessation de son activité en zone portuaire et de retourner le titre à la police portuaire,
l’obligation pour le demandeur d’un titre d’accès d’avoir acquis les connaissances relatives à la sûreté et la sécurité portuaires et de fournir lors de la demande de titre d’accès une attestation de sensibilisation à la sûreté maritime,
l’obligation de retourner sans délai à la police portuaire le laissez-passer d’un véhicule qui ne circulera plus dans l’installation portuaire1.

Je m’engage à valider les demandes de délivrance ou de renouvellement des titres d’accès (personne et véhicule) au profit des salariés et des véhicules de l’entreprise, ou des personnes et véhicules agissant pour son compte.
J'ai pris connaissance de la charte du référent sûreté.

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